Patologie oculari

  • Glaucoma

    Glaucoma

    Il glaucoma è una patologia del nervo ottico multifattoriale caratterizzata da una perdita irreversibile del campo visivo che, se non trattata può portare fino alla cecità.

    Esso viene infatti soprannominato “il ladro della vista”, in quanto senza farsi sorprendere, riesce a sottrarre parti della visione periferiche del campo visivo, inizialmente asintomatiche, fino ad arrivare ineluttabilmente a quelle centrali, provocando deficit visivi anche molto gravi e soprattutto permanenti. Per questo, soprattutto in questa patologia riveste una fondamentale importanza la prevenzione. Il fattore rischio principale è l’aumento della pressione intraoculare, ovvero della quantità liquido presente all’interno dell’occhio (umore acqueo). A questo si associano soprattutto la familiarità, l’età avanzata, la razza nera, l’ ipoensione sistemica (diastolica), fenomeni vasospastici ed altre patologie vascolari.

    Esistono vari tipi di glaucoma, cronico semplice, acuto, congenito, secondario, ecc., ed ognuno è trattabile in maniera differente a seconda del singolo caso. Non sono rari, inoltre, casi del cosiddetto “glaucoma a pressione intraoculare normale”, dati da uno spessore corneale ridotto, misurabile con la Pachimetria, da una differente biomeccanica della cornea (misurabile con l’O.R.A./Corvis), da fluttuazioni nella Curva Tonometrica delle 24 ore, o da una riduzione della pressione arteriosa. Il danno funzionale al nervo ottico, provocato quindi da causa meccanica, qualora sia responsabile la pressione intraoculare, o vascolare, qualora sia presente una insufficiente irrorazione dello stesso, è valutabile, oltre che dall’esame obiettivo, anche dall’ausilio di numerosi esami semiologici, primo tra tutti e gold standard è il campo visivo.

    In assenza di deficit campimetrico però a volte, non è detto che il glaucoma non sia in fase iniziale. Per questo il campo visivo una volta eseguito, va ripetuto e confrontato dopo qualche mese. L’analisi dello strato delle fibre nervose attorno al nervo ottico infatti, riveste importanza fondamentale per la diagnosi precoce, in quanto ci consente di monitorizzare il danno glaucomatoso, prima ancora che esso sia presente sul campo visivo, dove invece compare solo quando il deficit delle fibre nervose è superiore al 40%. Tale valutazione è oggi molto semplice ed effettuabile mediante strumenti di altissima tecnologia strumentale che sono principalmente l’OCT STRATUS, l’OCT SPECTRALIS, l’ HRT II, il Gdx, il Matrix, ecc.

    Terapia del Glaucoma

    La terapia per il glaucoma viene personalizzata per ogni singolo paziente a seconda delle proprie caratteristiche individuali. La prima scelta è basata sull’uso di colliri ad uso cronico, che sono volti alla riduzione della produzione dell’umore acqueo, e/o all’aumento del suo deflusso attraverso la via trabecolare e/o uveo-sclerale. Quando tale terapia non risulta sufficiente a mantenere una adeguata pressione intraoculare, si può ricorrere all’uso di farmaci per via orale, che però possono provocare anche ipotensione sistemica, con conseguenti effetti collaterali, all’ uso di laser (Yag/SLT, Argon) risolutivi però solo in alcuni tipi di glaucoma, fino alla chirurgia, nella maggior parte dei casi viene attuata la trabeculectomia con o senza l’ uso di antimetaboliti, oppure vengono inseriti alcuni impianti di drenaggio permanenti in grado di aspirare il liquido in eccesso, causa di aumentata pressione intraoculare (es. “Express”).

  • Miopia

    Miopia

    E’ la cosiddetta “vista corta”, cioè non riuscire a distinguere le immagini distanti ed essere costretti a strizzare gli occhi, allungando il collo e avvicinarsi a ciò che si vuole vedere.

    La miopia piu’ comune è quella della crescita, dovuta ad un aumentoprogressivo del bulbo oculare. Essa è detta anche “miopia scolare” e in genere si arresta attorno ai 18-20 anni. In rari casi, ci possono essere dei piccoli assestamenti del valore miopico tra i 20-25 anni. La miopia puo’ talvolta iniziare a questa età ed è definita “miopia universitaria”. Quest’ultima non raggiunge mai valori rilevanti.

    In rari casi la miopia può progredire tutta la vita (“miopia evolutiva e patologica”) arrivando a creare una disarmonia tra le curvature dell’occhio (cornea) e la sua lunghezza e creando sulla retina fenomeni patologici (maculopatia, sindrome di Fuchs, emorragie, ecc…) in caso di miopia elevata. La miopia può essere anche transitoria (dovuta ad alcuni farmaci, a squilibri ormonali o al diabete) o dovuta a condizioni particolari (es. l’indice di refrazione del cristallino che viene modificato in presenza d una cataratta nucleare).

    Terapia della Miopia

    Le terapie mediche fino ad oggi usate, estratti di mirtillo e carote, non hanno mostrato effettivi risultati. Così l’ortocheratologia, il metodo Beats e l’accomotrak. Soluzioni concrete sono la correzione con gli occhiali o le lenti a contatto. Qualora queste non siano sopportate, per motivi di secchezza oculare, motivi professionali, pratici o psicologici, l’unica soluzione è l’intervento chirurgico di chirurgia refrattiva (laser eccimeri: PRK – EPILASIK – LASIK – INTRALASIK - LASEK - ANELLI INTRASTROMALI, sostituzione del cristallino, introduzione di lenti fachiche conservando il cristallino, anelli intrastromali, cheratotomia).

  • Astigmatismo

    Astigmatismo

    Vedere sia lontano che vicino ma in modo impreciso e confondere alcune lettere del tabellone della vista (ottotipo) come la M con la N o la H, oppure la P con la F e la B con la R può essere un segno di astigmatismo.

    L’astigmatismo è la differenza di curvatura della cornea nei suoi 2 meridian, è come se essa si raffigurasse con una ellisse anziché una sfera (pallone da rugby, anziché pallone da calcio). Può, come l’ipermetropia e in minor misura la miopia, causare la cosiddetta "sindrome dell’occhio pigro", ambliopia da non uso, specie quando è monolaterale. Spesso è accompagnato a miopia o ipermetropia, ma si differenzia da essi perché è un “vizio della cornea” e non un difetto di lunghezza dell’occhio. La confusione della visione è dovuta al fatto che la cornea porta due immagini differenti a fuoco sulla retina. Può essere per lo più “di nascita”, ma può subire, invecchiando, fisiologicamente o dopo chirurgia dell’occhio, alcune lievi modifiche nel corso della vita.

    Terapia dell’astigmatismo

    La terapia è come quella della miopia e dell’ipermetropia. Consiste cioè nella correzione ottica con occhiali o lenti a contatto (in questo caso morbide toriche o semirigide). Qualora queste non siano sopportate, per motivi di secchezza oculare, motivi professionali, pratici o psicologici, l’unica soluzione è l’intervento chirurgico di chirurgia refrattiva (laser eccimeri: PRK – EPILASIK – LASIK – INTRALASIK - LASEK)

  • Cataratta

    Cataratta

    La cataratta è una qualsiasi opacità del cristallino che provochi una diffrazione la luce. In parole semplici, è il processo di invecchiamento della lente intraoculare deputata alla messa a fuoco degli oggetti. Esistono vari tipi di cataratta; la sintomatologia, che non è mai dolorosa, e può variare da un calo della vista generale, una leggera fotofobia (fastidio alla luce), una ridotta percezione della luminosità, senso di annebbiamento e una visione doppia, tripla o multipla e cambiamento della gradazione degli occhiali. La cataratta frequentemente si presenta con una miopia in età senile che permette un paradossale miglioramento della visione per vicino, tale che permette al paziente di leggere senza occhiali. Essa è generalmente legata all’età ed evolve lentamente, a meno che non sia congenita o di origine traumatica. In genere si presenta oltre i 50 anni, ma una sua insorgenza precoce, può essere influenzata da vari fattori come prolungato uso di cortisone, patologie intraoculari, diabete, traumi, ecc. Nonostante le ripetute sperimentazioni, ad oggi non esiste una cura medica realmente efficace contro tale affezione. L’unico rimedio è quello chirurgico e consiste nella rimozione del cristallino catarattoso ed inserzione di cristallino artificiale.

  • Presbiopia

    Presbiopia - Oculista MolinariLa presbiopia è un processo fisiologico legato all’età, in cui diminuisce gradualmente la capacità di messa a fuoco, in particolar modo per vicino. Capita infatti che, intorno ai 40-45 anni, si comincia a leggere non più perfettamente e per vedere più a fuoco si è costretti ad allontanare leggermente la propria distanza di lettura, o a cercare un’illuminazione maggiore.

    Chi, superati i 45 anni, ancora riesce a leggere senza il bisogno di alcun ausilio, probabilmente presenta alcune caratteristiche oculari che consentono di “mascherare” tale difetto, come ad es. la miopia, una pupilla più stretta del normale, o una cataratta incipiente. La presbiopia è causata dalla perdita di elasticità del cristallino e dalla conseguente incapacità di focalizzare l’immagine per vicino.

    Se in età di presbiopia, si cominceranno a vedere sfuocati anche gli oggetti lontani, con molta probabilità si è anche in presenza di una lieve ipermetropia. Non correggere la presbiopia non provoca alcun danno a livello oculare se non il disagio di non avere una perfetta visione.

    Terapia della Presbiopia

    Oggi la correzione della presbiopia può avvenire con varie metodiche: dai semplici occhiali (monofocali, bifocali, multifocali, “office” ecc.), ai vari tipi di lenti a contatto, fino alla chirurgia. Quest’ultima puo’ essere eseguita sulla cornea: (laser ad eccimeri “presbylasik”, laser a femtosecondi intrastromale "intracor"), impianti intrastromali “INLAY” per la “mondovisione”, cheratoplastica conduttiva-CK, sulla sclera (laser Erbio, impianti intrasclerali) o in sede intraoculare (sostituzione del cristallino con impianto di vari modelli di lenti bifocali, trifocali, multifocali o accomodative). Ad ogni paziente interessato, in visita verrà consigliato il miglior trattamento a seconda delle proprie caratteristiche individuali, o verrà sconsigliato l'intervento se non idoneo.

  • Ipermetropia

    Ipermetropia

    Cefalea frontale, blefarite, stanchezza, voglia di stropicciarsi gli occhi accompagnano spesso una visione nitida ma con sforzo visivo.

    L’ipermetropia è un ”vizio di nascita” ma spesso viene diagnosticato tardi e può causare anche strabismo convergente. E’ il difetto visivo esattamente opposto alla miopia.

    L’occhio ipermetrope è anatomicamente più corto. I raggi paralleli provenienti dall’infinito (immagine da lontano) vengono a convergere oltre la retina e la visione delle immagini vicine risulta ancora più annebbiata. L’ipermetropia è un difetto che, se lieve, l’occhio riesce ad aggiustare automaticamente con l’accomodazione (autofocus del cristallino). L’ipermetropia può essere oltre che congenita, anche acquisita per alcune patologie oculari (esempio cataratta corticale, edema maculare, asportazione del cristallino…).

    Terapia dell'Ipermetropia

    La correzione dell'ipermetropia è basata sull'uso di occhiali monofocali, bicofali, trifocali o multifocali progressivi, lenti a contatto. In caso di insoddisfacente risultato o intolleranza a queste soluzioni, una valida alternativa fino alle 4 diottrie circa, è l’ intervento chirurgico con laser ad eccimeri: PRK – EPILASIK – LASIK – LASEK, introduzione di lenti fachiche conservando il cristallino, cheratoplastica conduttiva (CK), impianto di lenti intraoculari previa sostituzione del cristallino (monofocali, multifocali, refrattive, accomodative o toriche, qualora l’ipermetropia sia associata ad astigmatismo).

  • Maculopatie

    Maculopatie

    La macula è quella porzione specializzata di retina posteriore che contiene la xantofilla, pigmento giallastro da cui deriva il nome di macula lutea (dal latino luteus = giallo). Essa è posta centralmente ed è il punto in cui, in condizioni fisiologiche, arrivano le immagini visive prima di essere elaborate dal cervello.

    Con il termine di maculopatia si suole indicare una qualsiasi affezione di tipo patologico riguardante tale area. Ne esistono vari tipi, degenerazione maculare “secca”/”umida”, edema maculare, corioretinopatia sierosa centrale, distrofie maculari, foro maculare, maculopatia miopica, di Best, di Stargardt, ecc., e sottotipi, ed ognuna ha prognosi e terapia differente a seconda del caso. Il principale sintomo di un paziente affetto da maculopatia è la distorsione dell’immagine (metamorfopsia) nella visione per vicino (vedi Test di Amsler). Inoltre possono essere presenti una difficoltà nella lettura, una riduzione della capacità nella discriminazione della luminosità (sensibilità al contrasto) e dei colori (discromatopsia). Le patologie maculari, oltre che per tipo, si differenziano per epoca/modalità d’insorgenza, e per stadio; a seconda del genere e del quadro clinico completo si potrà consigliare al paziente l’adeguato trattamento.

  • Retinopatie

    Retinopatie

    Alcuni tipi di retinopatia possono non coinvolgere l’area maculare, non provocando, se non in fase avanzata, significativi deficit della visione (es. retinopatia diabetica o ipertensiva). Inoltre, la trasparenza del diottro oculare, cornea, cristallino e vitreo, permette la visualizzazione del fondo oculare, ed è interessante sottolineare, come l’occhio è l’unica struttura attraverso la quale, in maniera non invasiva è possibile visualizzare la circolazione sanguigna (per questo motivo “il fondo oculare(=retina)” viene spesso richiesto all’oculista dal medico di base), in quanto spesso dalla retina è possibile monitorizzare l’evoluzione di importanti patologie come il diabete, l’ipertensione arteriosa, ecc.

    L’ereditarietà riveste un ruolo notevole nell’insorgenza di patologie retiniche. Il paziente che presenta dei sintomi tipo “lampi” periferici, visibili anche ad occhi chiusi, dovrebbe tenere sotto controllo lo stato della retina. Tale fenomeno in alcuni casi, può essere associato infatti a piccole lacerazioni, fori o rotture retiniche, che se non trattate precocemente con Argon laser possono drasticamente evolvere in “distacco di retina”. Il più delle volte fortunatamente, non è necessario foto-coagulare zone di retina periferica sana, in quanto il sintomo del paziente è solo una conseguenza del ben meno grave “distacco di vitreo”.

    In caso di tali sintomi sarà comunque necessaria l’instillazione di un collirio per dilatare la pupilla, il cui effetto durerà circa 3 ore, per osservare attentamente la periferia retinica per 360° e valutarne le eventuali zone a rischio.

  • Cheratocono

    Si tratta di malattia genetica che provoca una deformazione conica non infiammatoria con assotigliamento della porzione centrale o periferica della cornea. In genere è bilaterale anche se di diversa entità nei due occhi. Si osserva più frequentemente nel sesso femminile, la causa è apparentemente sconosciuta, compare nel periodo dell'adolescenza, per progredire in varia entità fino a stabilizzarsi nell'età adulta. Ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad un astigmatismo che varia continuamente nel tempo è obbligatorio pensare alla possibilità di un cheratocono.

    La diagnosi viene effettuata soprattutto con la cheratometria, la topografia, la tomografia, la pachimetria e la microscopia confocale ed endoteliale. Esistono vari stadi di cheratocono (I, II, III, IV).

    Terapia del Cheratocono

    La correzione del charatocono, finché possibile, viene effettuata con occhiali o con lenti a contatto in genere “customizzate” o di tipo semi-rigide /gas-permeabili. L’importanza della diagnosi precoce nel cheratocono è fondamentale.

    Fino a qualche anno fa non esisteva alcuna terapia se non quella del trapianto di cornea nei casi evoluti. Dal 2007 in Italia, è disponibile il trattamento di CROSS-LINKING del collagene corneale con vitamina B2 (Riboflavina). Essa è l’unica tecnica oggi in grado di “rinforzare” la cornea, arrestando così l’evoluzione di questa patologia, altrimenti destinata al graduale peggioramento. Questa tecnica, sperimentata già dal 1996 in Svizzera e Germania, prevede un trattamento a bassissimo dosaggio di radiazioni ultraviolette, effettuabile con o senza disepitelizzazione corneale (a seconda dei casi) ed applicazione di un preparato in gocce oculari di vit. B2, per la durata di pochi minuti. Non tutti i cheratoconi sono idonei a questo tipo di trattamento (in genere solo stadio I, II e qualche stadio III iniziale), vanno eseguiti pertanto alcuni esami preliminari da effettuarsi in visita, per poter dare le indicazioni all’eventuale trattamento. Per i cheratoconi allo stadio più intermedio-avanzato (II e III) nei pazienti che non possono sopportare gli occhiali per la forte differenza tra un occhio e l’altro, o che non tollerano le lenti a contatto vi è la possibilità refrettiva di impianto di anelli intrastromali (Intacs-SK) effettuabile oggi con il laser a femtosecondi. Essi hanno lo scopo di dare una visione simile a quella che si ottiene con le lenti a contatto, potendo essi non solo ridurre il cheratocono, ma anche l’eventuale miopia associata. In ultima analisi (stadio IV) si deve ricorrere al trapianto di cornea. Quest’ultimo è oggi eseguibile non solo in maniera “perforante”, sostituzione cioè della cornea in toto, ma anche con la modalità “lamellare”, sostituzione solo della porzione più anteriore della cornea, che presenta numerosi vantaggi, tra i quali soprattutto il minor rischio di rigetto. Grazie all’avvento del crosslinking, il numero cheratoconi che sono dovuti ricorrere al trapianto in questi ultimi anni è notevolmente ridotto.